ERNIA CRURALE
Ernia crurale: i sintomi
L’ernia crurale, così come l’ernia ombelicale e la diastasi addominale è tra le più frequenti patalogie di parete addominale femminile. Mi capita frequentemente di diagnosticarla in pazienti che presentano una lunga storia di fastidi inguinali, multiple visite specialistiche non dirimenti e numerose ecografie dubbie.
In effetti la diagnosi di ernia crurale non è poi così immediata, poiché spesso l’orifizio erniario è molto piccolo ed il sacco erniario si sviluppa in prossimità della piega inguinale ed è adiacente ai vasi femorali; per tale motivo spesso l’ernia è mascherata dal pannicolo adiposo anche in persone molto magre.
Qual è il primo sintomo di un’ernia crurale?
Gran parte delle mie pazienti, descrivendo i primi sintomi, riferisce dolore e bruciore improvviso, accompagnato da sensazione di gonfiore in occasione di uno sforzo fisico (spesso durante l’allenamento in palestra).
La sensazione di gonfiore è chiaramente avvertita, ma spesso non si rileva durante la visita una chiara asimmetria o prominenza a causa dell’interferenza del pannicolo adiposo.
Ernia crurale: anatomia ed ecografia
L’ecografia in questo tipo di ernia può essere difficoltosa, a differenza dell’ernia inguinale, per la particolare regione anatomica dove si sviluppa il sacco erniario, l’adiacenza dei vasi femorali, e la presenza di linfonodi infiammati e reattivi che spesso falsano la visione del sacco erniario.
Il sacco erniario crurale spesso contiene adipe che ha il medesimo aspetto ecografico del pannicolo adiposo circostante, costituendo ulteriore fattore di errore diagnostico ecografico. Per tale motivo è bene che l’ecografia venga eseguita dal chirurgo stesso che, conoscendo bene l’anatomia chirurgica, può evidenziarne la presenza in tempo reale facendo l’ecografia sotto sforzo o in ortostatismo nei casi dubbi.
Ernia crurale strozzata
L’evoluzione verso l’ernia crurale strozzata, cioè l’impegno di un’ansa intestinale con occlusione e gangrena, rimane quanto mai realistica, imprevedibile e pericolosissima.
Le piccole dimensioni di questo tipo di ernia purtroppo non corrispondono ad un basso rischio di strozzamento, anzi. Spesso proprio le piccole dimensioni del colletto erniario (orifizio erniario crurale) determinano un meccanismo di non ritorno unidirezionale tale per cui l’intesto fuoriesce dal difetto erniario e non riesce più a ritornare in sede.
Come per altri tipi di ernia, anche lo strozzamento crurale deve essere prevenuto. L’intervento per riparazione è molto meno complesso e rischioso rispetto all’intervento di ernia crurale strozzata.
Ernia crurale e gravidanza
L’ eventualità di gravidanza o possibile gravidanza futura non deve per nulla essere sottovalutata né dalla paziente, né dal medico curante.
Tutte le situazioni che aumentano il volume contenuto in cavità addominale mettono sotto stress e aggravano i difetti di parete addominale, compresa l’ernia.
La gravidanza comporta nel giro di pochi mesi un aumento considerevole del volume addominale. Se una paziente è già affetta da ernia crurale prima della gravidanza vi è il concreto rischio di aggravamento o complicanze durante la stessa.
Tale situazione è da evitare in ogni modo provvedendo all’intervento chirurgico per tempo prima della gravidanza.
Purtroppo mi è capitato frequentemente di fare diagnosi a gravidanza già avanzata. Questa situazione è molto delicata: da una parte vi sono gli aumentati rischi di complicanza erniaria, dall’altra vi sono i rischi legati alla gravidanza stessa.
In questi casi si tiene sotto stretta osservazione clinica la paziente e si procede ad intervento di riparazione dell’ernia nei primi mesi dopo il parto.
Mi è capitato di vedere pazienti che alla riduzione dei sintomi dell’ernia crurale, a cui normalmente si assiste dopo il parto, tendono a sottovalutare nuovamente il problema rimandando l’intervento o considerandosi guarite. Purtroppo il difetto anatomico permane e deve essere curato con la chirurgia, che per fortuna diventa sempre meno invasiva grazie alle nuove tecnologie, materiali e strumenti.
Qual è l’intervento migliore per curare l’ernia crurale?
Intervento chirurgico tradizionale: consiste nell’incisione a cielo aperto, riduzione dell’ernia e spesso posizionamento di plugs, cioè veri e propri dispositivi di materiale plastico che hanno la funzione di tappo e che per essere alloggiati e fissati possono creare varie complicanze. Anche a distanza di anni c’è la possibilità di dislocamento e migrazione.
Operazione per ernia crurale laparoscopica o, meglio ancora, robotica consente:
- riparazione del difetto di parete dall’interno attraverso 3 millimetriche incisioni e visione delle strutture anatomiche tramite fibra ottica;
- un recupero rapido;
- non si devono praticare estese ed antiestetiche incisioni cutanee inguinali.
Un ulteriore vantaggio della chirurgia mini-invasiva per l’ernia crurale sta nel fatto che la branca nervosa del nervo genito-femorale non viene mobilizzata durante l’intervento e pertanto non c’è il rischio di lesionarla.
Tale branca nervosa trasporta la sensibilità cutanea della regione genitale esterna e di parte della coscia.
Nel corso della storia della chirurgia non ci si è mai posti realmente il problema della conservazione intatta di questi nervi, anche perché le metodiche a cielo aperto ne imponevano quasi sempre la recentazione (neurectomia) con relativo deficit di sensibilità e possibili alterazioni nella sfera sessuale.
Tale recentazione dei nervi inguinali si rende necessaria in chirurgia tradizionale per l’alloggiamento dei plugs e per evitare conflitti.
Con le tecniche laparoscopiche e robotiche per la riparazione dell’ernia crurale, invece, si posiziona per via mini-invasiva una protesi (retina) di consistenza molto morbida che ha la funzione di irrobustire i tessuti. Si ha inoltre la netta riduzione del dolore post-operatorio e la ripresa dell’attività fisica normale è notevolmente accelerata.
Dr. Antonio Darecchio